一、确保合规使用，门诊统筹医保基金

居民医疗保险和职工医疗保险门诊慢性病特殊疾病和门诊统筹待遇是对参保人员本人在符合条件的定点医药机构门诊就医发生的政策范围内医药费用按规定予以报销的医保待遇。

门诊慢性病特殊疾病及门诊统筹年度报销限额，家庭成员不共享，是参保人在一个自然年度内，门诊就医按规定由医保统筹基金报销的最高支付限额，而不是每个人必须要达到的报销标准。

二、避免违规操作，勿碰基金使用红线

（一）定点医药机构严禁以下行为

1.以清空参保人门诊统筹年度限额为目的，违规集中刷实体医保卡、电子医保码等医保凭证；

2.采取突击开药、超量供药等方式，诱导参保人购买非病情必需的药品；

3.通过有奖销售、办理会员卡、附赠药品礼品或减免费用等形式，引诱参保人使用门诊统筹医保基金；

4.将医保目录外药品、保健品、食品及生活用品串换为医保药品、医疗器械、医用耗材等行为；

5.虚构医疗服务项目、伪造处方、空刷套刷医保凭证、诱导回收倒卖医保药品、诱导“冲顶消费”等行为；

6.伪造随货同行证、伪造票据、篡改购销记录等行为；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。

（二）参保人员严禁以下行为

1.转借个人医保凭证供他人冒名使用，或冒用他人医保凭证就医购药；

2.虚构病情、夸大症状，为他人购药或超量购买非必需药品；

3.将医保凭证交由定点医药机构保管，由医药机构通过“空刷”“套刷”等方式套取现金、实物等非法利益；

4.配合定点医药机构以虚构诊疗项目和药品、将非医保项目串换为医保项目结算、转卖医保药品等方式获取非法收益；

5.通过药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”等非法利益；

6.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改报告等非法利益；

7.造成医疗保障基金损失的其他违法违规行为。

三、医保强化监管，严肃追究法律责任

医保基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。永城市医保局近期将结合河南省医保局、商丘市医保局大数据筛查、串换药品专项检查，采取线上、线下相结合的方式对突击报销门诊统筹、门诊慢性病特殊疾病行为进行督查，重点对通过大数据发现的医保结算增量较大、疑似存在违规集中报销的定点医药机构开展现场稽核。经查实违法违规违约行为，将严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定严肃处理，涉嫌欺诈骗保的问题线索，一律移交公安机关。

四、社会共同参与，共筑基金安全防线

全市参保人员、定点医药机构工作人员要增强法律意识和诚信意识，自觉抵制违法违规行为，共同打击欺诈骗保。 维护基金安全是全社会共同的责任，共同守护参保群众的“看病钱”“救命钱”。

如发现违法违规使用医保基金的行为，请及时拨打医保举报电话，0370-5010060。

特此公告。

 永城市医疗保障局

2025年11月18日